Questionnaire médical enfant

Nom et Prénom du patient

Date de naissance

Nombre de frères et soeurs

Sports pratiqués

NOM DU PERE

Téléphone

E-mail

Adresse

Ville

Profession (facultatif)

NOM DE LA MERE

Téléphone

E-mail

Adresse

Ville

Profession (facultatif)

N° d'immatriculation sur lequel l'enfant figure

Nom de la caisse

Nom de la mutuelle

_

Ami

Médecin/Dentiste

Site internet www.dr-ahr-catherine.chirurgiens-dentistes.fr

Si oui, nom de l'orthodontiste

Nombre de semestres utilisés ?

Nom de son chirurgien-dentiste

Nom de son médecin ou pédiatre

Nom de son ostéopathe

Votre enfant a-t-il opéré des végétations ?

Oui

Non

Des amygdales

Oui

Non

Message

Habitude déformante

Pouce

Tétine

Autre

Respiration dans la journée

Par la bouche

Par le nez

Sommeil

Bouche ouverte

Bouche fermée

Message

Quel type de brosse à dents utilise votre enfant?

Manuelle

Electrique

Quand se brosse t'il les dents?

Matin

Midi

Soir

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Questionnaire enfant

Cabinet d'Orthodontie à Saint-Quentin-en-Yvelines

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