Cabinet d'Orthodontie
à Saint-Quentin-en-Yvelines

Spécialiste Qualifiée en Orthopédie Dento-faciale à Montigny Le Bretonneux -
23, rue Fulgence Bienvenue
- 78180 Montigny le Bretonneux (Saint Quentin en Yvelines)

Tél. : 01 30 55 22 22

Questionnaire enfant

Champ requis
Nom et Prénom du patient
Date de naissance
Nombre de frères et soeurs
Sports pratiqués
NOM DU PERE
Téléphone
E-mail
Adresse
Ville
Profession (facultatif)
NOM DE LA MERE
Téléphone
E-mail
Adresse
Ville
Profession (facultatif)

Sécurité Sociale

N° d'immatriculation sur lequel l'enfant figure
Nom de la caisse
Nom de la mutuelle

Comment avez-vous connu notre cabinet ?



Avez-vous déjà suivi un traitement d'orthodontie ?

Si oui, nom de l'orthodontiste
Nombre de semestres utilisés ?

Renseignements médicaux

Nom de son chirurgien-dentiste
Nom de son médecin ou pédiatre
Nom de son ostéopathe
Votre enfant a-t-il opéré des végétations ?
Des amygdales
A-t-il subi d'autres interventions chirurgicales, si oui, lesquelles ?
Votre enfant, est-il allergique, si oui à quoi?
Habitude déformante

Respiration dans la journée
Sommeil
Avez-vous autre chose d'important à nous signaler?
Quel type de brosse à dents utilise votre enfant?
Quand se brosse t'il les dents?

Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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L'équipe du cabinet

Dr Catherine AHR

Dr Catherine AHR

Docteur en Chirurgie Dentaire

Spécialiste Qualifiée en Orthopédie Dento-Faciale
Ex-Assistante hospitalo universitaire
CECSMO Paris V
Inscription à l'Ordre n°78-4104



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